Aspectos ginecológicos en el Síndrome de Turner

E. Villegas, M. Gallo Servicio de Ginecología. Hospital Materno-Infantil de Málaga Generalidades.

En condiciones normales, el aparato genital de la mujer estaría formado por la vagina, conducto que pone en comunicación la cavidad uterina con la vulva o genitales externos; el útero, órgano situado en el centro de la excavación pelviana, entre la vejiga y el recto, cuya misión más importante es la de albergar el huevo fecundado durante toda la gestación; los ovarios son dos órganos también intrapélvicos que desempeñan dos funciones importantes, como son la producción del gameto femenino (óvulo) y la secreción de hormonas sexuales. Las trompas de Falopio son dos conductos, a ambos lados del útero, que ponen en comunicación la cavidad uterina con el abdomen e indirectamente con cada uno de los ovarios.

En las pacientes con síndrome de Turner se observa una hipoplasia (pequeño tamaño) del ovario. Las células de estas pacientes, como ya hemos visto, se caracterizan por tener 45 cromosomas, 44 autosomas y un cromosoma X. En la fase de embrión existen células germinativas primordiales que emigran hacia las gónadas (ovarios) en etapas indiferenciadas (iniciales), pero se desarrollan pocos folículos verdaderos, si acaso se aprecia alguno. Durante la segunda mitad de la vida intrauterina, muchas de las células germinativas degeneran, y seis meses después del nacimiento no hay células germinativas apreciables en la gónada (por lo que no habrá óvulos).

Dado que no hay cromosoma Y, los estrógenos (hormonas sexuales femeninas) placentarios y maternos estimulan el sistema de conductos de Müller y a los genitales externos como ocurre en la mujer normal. El ovario no produce hormonas después del nacimiento, por lo cual, la diferenciación de los conductos de Müller y de los genitales externos cesa después del nacimiento, y los caracteres sexuales siguen siendo infantiles.

Otros de los términos que conviene aclarar y referirnos a él, en el síndrome de Turner, es el de pubertad. La Pubertad en la mujer comprende un largo periodo durante el cual tiene lugar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, fundamentalmente el crecimiento mamario, el vello sexual pubiano y axilar y la aparición del ciclo menstrual. La edad de aparición de la pubertad varía extraordinariamente, situándose entre los 10 y los 14 años, si bien se puede establecer como fecha límite los 8 y 16 años. Se supone que la edad de aparición de la pubertad está condicionada fundamentalmente por factores genéticos y socioeconómicos. Del mismo modo, parece que también el estado general, la alimentación y el peso de la paciente influyen en la fecha de la aparición de la pubertad y de la primera regla.

La cronología de los fenómenos externos señalados anteriormente, también es variable. El crecimiento puberal (estirón) aparece unos dos años antes en las niñas que en los niños, y puede llegar a alcanzar hasta 11 centímetros en un año. Generalmente aparece primero un aumento en la talla y luego, el desarrollo de las mamas, aunque no es raro que aparezcan al mismo tiempo. Más adelante aparece el vello púbico, y unos dos años después de iniciado éste, comienza a salir el vello axilar, apareciendo por último la menstruación. La Menarquia (primera regla) suele aparecer, por tanto, después de haber alcanzado la muchacha la cota máxima de crecimiento. No es raro, sin embargo, que la menarquia, aparezca antes del vello axilar o incluso antes del vello púbico, o que el vello pubiano aparezca antes del desarrollo mamario.

¿Cómo es la pubertad en el Síndrome de Turner?

Existe un desarrollo espontáneo del vello del pubis y de la axila debido a la existencia de hormonas de la glándula suprarrenal (que no está afectada).

En la mayoría de los casos, estas niñas no entran en la pubertad si no son tratadas con estrógenos (hormonas sexuales femeninas). El tratamiento con estrógenos se realiza en forma de pastillas habitualmente, y el momento en que debe comenzarse es aún controvertido. Durante el tratamiento estas niñas desarrollan las mamas y los genitales externos, llegando a tener un desarrollo femenino normal. Lo más habitual es que las menstruaciones aparezcan durante los dos primeros años de tratamiento. La madurez psicológica de estas niñas, parece acelerarse también durante el tratamiento hormonal, siendo este un punto interesante debido al retraso madurativo que pueden tener sí no se inicia el tratamiento a una edad adecuada.

¿Tienen la regla las niñas Turner?

En la mayoría de los casos no aparece de forma espontánea en estas niñas, aunque en el 14 % de los casos, mosaicismos y líneas celulares 46 XX sobre todo, pueden dar lugar a la aparición de la menarquia sin tratamiento previo, y puede durar muchos años. En el resto de los casos se necesita instaurar un tratamiento hormonal para que las reglas comiencen.

¿Cuándo hay que empezar el tratamiento hormonal?

El momento en que debe comenzar la terapia hormonal resulta controvertido como ya hemos señalado. Esto se debe, a que debemos esperar el punto en el que la feminización de estas niñas esté retrasada respecto a las de su edad, y al mismo tiempo no influyamos negativamente en la altura final por el cierre precoz de los cartílagos de crecimiento de los huesos largos (que se acelera al dar hormonas femeninas).

Parece haber cierto consenso en la actualidad en que el tratamiento se instaure alrededor de los 13 – 14 años, pudiendo mantenerse hasta los 50 o más años, dependiendo del criterio del ginecólogo o facultativo que haya realizado el seguimiento de la paciente.

¿Es necesario el tratamiento con estrógenos?

La terapia con estrógenos es necesaria además para que la niña, llegado el momento, pueda mantener una vida sexual activa y satisfactoria, así como para disminuir el mayor riesgo de osteoporosis (pérdida de calcio en el hueso) y trastornos vasculares que pudieran presentarse por el déficit estrogénico respecto a la población de mujeres normales.

El tratamiento debe comenzarse si la edad ósea es superior a 11-12 años, y si se constata un aumento de la Hormona Estimulante del Folículo (FSH) en sangre. Cuando esto ocurre, sabemos que la menstruación no aparecerá espontáneamente. Si tuviera que emplearse la hormona de crecimiento, este tratamiento debería preceder dos años al menos a la terapia estrogénica, como se dijo anteriormente. El tratamiento con estrógenos puede instaurarse mediante tabletas, parches en la piel, cremas o implantes intradérmicos. Se comenzará con dosis pequeñas que irán incrementándose gradualmente. Aproximadamente a los dos años aparecen las menstruaciones, momento en que se instaura un cambio en el tratamiento, convirtiéndose en cíclico, es decir, intentará imitar lo que ocurre habitualmente en un ciclo natural en la mujer. Es ahora cuando se añade al tratamiento Progestágenos (Progesterona) desde el día 14 al 25 del ciclo, descansando una semana en la cual aparecerá la regla.

¿Qué efectos secundarios tiene el tratamiento con estrógenos?

Una vez instaurado el tratamiento pueden aparecer algunos efectos secundarios, como retención de líquidos, náuseas, cierta irritabilidad nerviosa o la aparición de hemorragias irregulares. Habitualmente, al aparecer estos efectos, el facultativo puede cambiar las tabletas por parches, cremas o implantes de estrógenos, que al contar con una menor dosis de los mismos disminuyen o hacen desaparecer estos efectos secundarios.

De la misma manera pueden aparecer efectos secundarios asociados a la administración de Progesterona (aumento de peso, hinchazón,…), en este caso el facultativo cambiará el tipo de Progestágeno hasta que encuentre el preparado adecuado para la paciente.

¿Llegado el momento, pueden tener relaciones sexuales normales?

La pregunta de si estas niñas pueden o no tener relaciones sexuales normales, está en la mente de todos sus familiares especialmente en la de sus madres. Estas se cuestionan si la carencia de uno de los cromosomas sexuales podría afectar al desarrollo de una vida sexual normal con tendencias hacia el sexo contrario.

Se ha comprobado que las mujeres Turner pueden tener relaciones sexuales totalmente equiparables a las de una mujer normal. La existencia de relaciones de pareja se presenta con una frecuencia similar al resto de las mujeres en países como Dinamarca, en el que la información y educación relacionada con el síndrome de Turner ha sido amplia desde hace muchos años.

Para conseguir la normalidad en este campo, deberán recibir tratamiento hormonal sustitutivo continuo (administración de estrógenos y progestágenos). De esta manera aquellos órganos que tienen receptores para estas hormonas, fundamentalmente los genitales externos, la vagina y el útero, podrán funcionar de manera normal; del mismo modo que se mantendrá adecuadamente el crecimiento de las mamas.

¿Tienen posibilidad de quedarse embarazadas?

La mujer con síndrome de Turner puede casarse y tener una vida sexual activa, al igual que las mujeres de su edad. A pesar de ello, en raras ocasiones tienen hijos de forma espontánea. Cuando esto ocurre se trata de casos de mosaicismos cromosómicos o líneas celulares 46 XX.

Las posibilidades de embarazos de estas mujeres oscila desde el 1 % para las que presentan 45 X en todas sus células, a un 25 % para las que tienen una línea celular 46 XX, a pesar de tener periodos fértiles cortos. De manera global en las mujeres con síndrome de Turner las posibilidades de embarazo se sitúan alrededor del 5%.

En la mayoría de los casos el consejo reproductivo debe encaminarse hacia la donación de ovocitos o la adopción de niños ante la que estas mujeres se encuentran en igualdad de condiciones, con tal de que ellas y sus maridos reúnan los requisitos para la misma. Después de realizado el diagnóstico de Turner es conveniente informar, tanto a los padres como a las niñas, sobre las posibilidades reales de descendencia, y de cómo poder optar a ella.

¿Cómo pueden tener un embarazo con ovocitos de otras mujeres?

La mayor parte de las mujeres con este síndrome, no presentan óvulos en sus ovarios. Por este motivo, en los programas de fecundación in vitro debe recurrirse habitualmente a la donación de ovocitos por parte de otra paciente. Adecuadamente preparadas con terapia hormonal sustitutiva, pueden recibir los embriones y llevar a término un embarazo.

La transferencia de embriones obtenidos de ovocitos de donante a mujeres que carecen de ellos, como en este caso, tiene un mayor porcentaje de implantaciones y de embarazos que la obtenida en una fecundación in vitro convencional, siempre que la terapia de sustitución hormonal sea la idónea.

En resumen, estas niñas deberán ser informadas de sus posibilidades reales reproductivas, así como de los centros donde pueden acudir para su tratamiento y correcto seguimiento. Si la mujer Turner queda embarazada los hijos tienen la misma posibilidad de ser normales que en el caso de mujeres no Turner.

¿Puede saberse antes del nacimiento si la niña tiene síndrome de Turner?

Sí, mediante el estudio de células del feto, que pueden obtenerse mediante la realización de una amniocentesis (punción uterina para obtener líquido amniótico donde flotan células fetales) que se realiza entre las semanas 14 y 16 del embarazo, una biopsia corial (células fetales procedentes de las vellosidades coriales que darán lugar a la placenta) que se realiza entre las semanas 9 y 12 del embarazo y una funiculocentesis (punción del cordón umbilical, para obtener células fetales directamente de sangre fetal) que se realiza a partir de las 20 semanas de embarazo.

También mediante ecografía puede sospecharse el diagnóstico. Las anomalías más frecuentes que se observan en las ecografías realizadas en fetos Turner son las siguientes: higroma quístico (88% de los casos), hydrops (80%), fémur corto (59%), malformaciones cardíacas (48%) y braquicefalia (32%). El marcador ecográfico más característico del Turner es la presencia de un higroma quístico en la nuca del feto y cuya presencia nos obliga a dar asesoramiento prenatal a la paciente, en relación con su significado y la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal por medios invasivos, anteriormente mencionados.

La presencia de un cariotipo Turner en mosaico (mezcla de células normales y XO) intraútero en ocasiones no persiste en el recién nacido y éste es normal. La finalización voluntaria del embarazo es conflictiva y cada vez menos frecuente en ciertos países, por los errores diagnósticos ya comentados con los mosaicos y también por la mejoría de la situación tanto física como emocional de las mujeres Turner. Cuando se establece un diagnóstico prenatal de síndrome de Turner se recomienda una información amplia y positiva sobre la evolución actual de estas niñas, aunque la decisión final pertenece a los padres sin que la persona que aconseje e informe deba expresar su opinión.

Conclusiones

• El aparato genital femenino en el síndrome de Turner es normal, salvo que en el ovario no suelen existir óvulos y están atróficos denominándose cintillas.
• La mayoría de las mujeres Turner necesitan que se les administren hormonas femeninas, tanto para iniciar la pubertad como para mantener los caracteres sexuales y evitar problemas como la osteoporosis.
• Las tendencias y relaciones sexuales en mujeres Turner son normales.
• Las mujeres Turner pueden tener hijos a través de las técnicas de fertilización in vitro (trasferencia de embriones) con la misma facilidad que otra mujer.